May a Doctor Help a Patient Die? — Autonomy and Mercy against the Inviolability of Life — Epoche C2
場面設定： 長きにわたる症例検討会の後、病院の倫理委員会室にて、医師による死の幇助を擁護する緩和ケア医のオカフォー博士と、殺すことの禁戒を擁護する医事法学者のアンダーウッド教授が、論争を続けた。苦しむ患者が死の幇助を求める事例を彼らは検討する。 導入： 「医師による死の幇助」の倫理は深遠な道徳的ジレンマを提示する。医師は苦しむ患者の死を積極的に助けてよいのか、医療は常に生命を維持せねばならぬのか。擁護者は、個人の自律と、耐えがたく不可逆的な苦痛を和らげる慈悲の務めが、判断能力ある患者に医療の助けを得て生を終える選択を認めることを正当化すると論じる。彼らは終末期ケアにおける「殺すこと」と「死ぬに任せること」の道徳的区別を問う。反対者は、生命の不可侵性と殺すことへの根源的な禁戒が至上であると主張し、二重結果の原理によって明確化される決定的な道徳的差異を唱える。彼らはまた「滑りやすい坂」を警告する。こうした慣行の合法化は歯止めを侵食し、死ぬ権利を弱い立場の人々にとっての社会的な「死ぬ義務」へと変えうる。この議論は、個人の自由と慈悲を生命の神聖さと潜在的な社会的危害に抗して、いかに釣り合わせるかにかかっている。 人生の終わりに、耐えがたく不可逆的な苦痛に直面した判断能力のある成人には、いつどのように死ぬかを選ぶ権利があり、医師はそれを助けてよいのです。これを基礎づけるものは二つあります。第一に自律です。私の生は私のものであり、人工呼吸器や栄養チューブを拒むことを許すまさにその権利は——誰もこれを争いはしません——医師による死の幇助を求めることにまで及ぶ。それを拒むことは、他人の良心の咎めのために私を苦痛へと徴用することなのです。第二に慈悲です。苦痛を和らげることは医療の第一の務めであり、苦痛が耐えがたく、死だけが唯一の解放であるとき、それを穏やかに早めることは見捨てではなく憐れみです。あなたは殺すことと死ぬに任せることのあいだの境界線を指し示すでしょう。けれどもあなたはすでに私を死ぬに任せている——機械を取り外し、最後まで私を鎮静する——のですから、あなたが擁護するその線は、あなたが日々越えている線にほかならず、ただより緩やかに越えているだけなのです。 私はそのような線を越えてなどおりません。そしてあなたが手を払うようにして退けるその差異こそ、医療を安全に保つものなのです。死が来るのを許すことと、手を伸ばして死をもたらすこととのあいだには、真にして深い区別が横たわっています。もはや役立たぬ機械を取り外すとき、生命を奪うのは自然です。致死量の注射をするとき、奪うのは私です——そして患者の生命を奪うことを許された職業は、ただ患者を逝かせることしか許されぬ職業とは、別種の、より危険なものなのです。二重結果の原理は言い逃れではありません。死がより早く訪れうると予見しつつ苦痛を和らげることは、死を狙うことではない。そして狙いは重要なのです、法においても道徳においても、私たちが判断を下す他のあらゆる場面でそうであるように。しかし行為のことはひとまず措きましょう。私のより深い恐れは社会的なものです。これを合法化すれば、死ぬ権利は、弱い者にとって、死ぬ義務となるのです。 「死ぬ義務」は私が最も敬意を払う恐れですから、まずこれに向き合い、それからあなたの線へ戻りましょう。私たちはすでに、自分が死ぬと知りつつ治療を拒む判断能力のある患者を信頼していますし、弱い立場の人々はいまもその圧力に直面している——それでも私たちは拒否を禁じたりはしません。歯止めを、第二の意見を、待機期間を、鬱の選別を加えるのです。ここでも同じことをすればよい。医師による死の幇助が慎重に規制されている地域では、強制された死の洪水という予言は訪れていません。それを用いるのは、圧倒的に、見捨てられた貧者ではなく、自らを制御したいと願う、教養ある死にゆく人々なのです。さてあなたの線です。機械を取り外すとき生命を奪うのは自然だとあなたは言う——けれどもあなたは死を予見し、しばしば解放としてそれを望みさえして、取り外すことを選んだのです。レイチェルズは真実を示しました。子を浴槽で溺れさせることと、救えるのに溺れるのを見ていることとのあいだで、殺すか死ぬに任せるかという剝き出しの違いは、道徳的重みをまったく担っていないのです。 レイチェルズの浴槽は、約束するほどのことを証明してはおりません。彼の二人の従兄弟はあらゆる点で——動機も、強欲も、目標も——同じなのですから、もちろん殺すか死ぬに任せるかだけが異なり、もちろんそれは重みなきものに見える。けれども現実の医療はその事例とは違います。無益な機械を取り外す医師は、患者の死を望んではいない。彼は防ぎえぬ死を受け入れているのであって、できることなら喜んで避けたいのです。注射をする医師は、その死を望み、計画し、もたらします。動機と意図は飾りではない。それらは行為の道徳的性質のほとんどを占めるのです。そしてあなたの歯止めは、あなたを慰めるほどには私を慰めません。それらは安定した、完全に自発的で、鬱でない要請に依拠している——けれども要請は揺らぎ、鬱は身を潜め、患者が最もしばしば挙げる理由は苦悶ではなく、重荷となることと依存することへの恐れなのです。それは介護を求める叫びであり、私たちはそれに注射針で応えているのです。 最も多い理由が苦痛ではなく独立の喪失であるということ、それはあなたの持つ最も強い事実であり、しかも私のほうへ切れ込んでくる。あなたはそれを、介護で応えるべき介護を求める叫びと読む——そしてそうです、常に、より良き介護を。けれどもある人々にとって、尊厳とはまさに独立そのものなのです。彼らが耐えられないのは満たされぬ必要ではなく、何年も続く無力、失禁、かつての自己の緩慢な抹消という見通しなのです。そうした人に「私たちがよく介護します」と告げることは、彼らが問うてもいない問いに答えることです。彼らは依存しながら快適でいたいと求めているのではない。彼らにとって依存こそが害なのだ、と言っているのです。ドゥオーキンはこれを決定的利害と呼びました——人生全体を、その終わりも含めて何が善きものたらしめるかについての信念です。それを「患者のために」覆すことは、最も深いパターナリズムです。それは、人の最も自らに属するもの、自らの死の意味について、その人を押しのけてしまうのです。 私は決定的利害を尊びます——そしてまさにその深さゆえに、その選択肢は安全ではなく危険なのです。ひとたび社会が、依存への確立された立派な答えとして死を差し出せば、それは依存するあらゆる人に語りかけます。そして私たちのほとんどは、最後には依存するのです。ヴェレマンはそれを見抜きました。選択肢を持つこと自体が害をなしうる、と。なぜなら、死にえたのに死ななかった者は、いまや生き続けることを弁明せねばならないからです——家族に、病床を数える制度に、そして何より自分自身に。あなたが死を選ぶ少数から取り除く重荷を、あなたは死を選ばぬ多数の上に置く。彼らはいまや、自らの存在を一つの選択として弁護せねばならないのです。選択肢なき社会は、ただこう言います——あなたは留まる、私たちが介護する、と。選択肢ある社会は、千の静かな仕方でこう言うのです——あなたは逝ってよい、と。そして弱い者、貧しい者、障害を負う者には、「よい」は「すべきだ」と聞こえるのです。 ヴェレマンの議論は精妙ですが、証明しすぎています。なぜなら、あらゆる自由がその重荷を課すのであり、私たちは選ぶことの重みから人を救うために自由を廃したりはしないからです。ひとたび離婚が許されれば、結婚している者はある意味で結婚を選び続けねばなりません。ひとたびある職業が開かれれば、選ばなかった道を弁明せねばならない。私たちは、配偶者を留まることを選ぶ義務から救うために離婚を禁じたりはしません。「選択肢が迷う者の重荷となる」への答えは、すべての人から選択肢を奪うことではなく、留まることが讃えられる文化を築くことです——卓越した介護、いかなる生も余分だという伝言を発しないこと。そしてあなたの描像の非対称性に注意してください。あなたは、健やかな者を仮定的で未来の不安から救うために、死にゆく者に現実の、いま現にある苦悶を負わせようとしている。あなたが課す苦痛は確実で、いまある。あなたが恐れる圧力は漠然として、防ぎうる。確実な害と御しうる危険とのあいだで、あなたは確実なほうを与えることを選んだのです。 離婚の類比は、唯一重要なその特徴の上で砕けます。死は不可逆的であり、比類なく最終的なのです。ですから「御しうる危険」とは、誤った一つひとつの事例において、生きていればそれを喜べたかもしれぬ人が殺されるということなのです。私たちはそれらの死を、何人が揺らいでいたか、鬱だったか、そっと押されていたかについて、監査することができません。証拠は彼らとともに葬られるのですから。そして危険は漠然となどしていません——それは、不正が常にそうであるように、まさにすでに圧力を受けている者の上に集中するのです。あなたは坂を予言と呼ぶ。キーオンは、慎重な法域がどこまで進んだかを記録しています。彼らはあなたと同じく、苦悶のうちにある終末期の病人から始めました。一世代のうちに、基準は慢性の病へ、次いで精神的な苦痛へ、次いでただ老いて自らの人生を完結したと判ずる者へと拡がった。それは医療過誤ではない。論理がみずから展開しているのです——ひとたび、自律的に判ぜられた耐えがたい苦痛の緩和が原理となれば、いかなる線も保たれず、あなた自身、一時間前にその拡大を「一貫性」と呼んだのですから。 たしかに私はそれを一貫性と呼びました。そして私はそれを、たじろぐのではなく引き受けます——けれども一貫性は坂ではありません。それは、事例に応じて釣り合いをとった歯止めとともに適用された原理です。精神的な苦痛が、ごく稀に、長い評価を経て該当しうるということは、制度の失敗ではない。それは、癌の痛みだけが本物であり、回復しえぬ責め苦の生涯はそうではないと言うことを拒むのです。私が守る線は診断名ではありません。それは苦痛と要請の真正さです——耐えがたく、不可逆的で、判断能力を保ち、持続し、強制されていないこと。その線は引くことができ、取り締まることができます。移植の優先順位から乳児の治療の中止に至るまで、あらゆる重大な医療上の決定を私たちが取り締まっているように。あなたは死は最終的だから、決して誤りを冒してはならぬと言う。けれども人を苦悶のうちに生き続けさせることもまた最終的なのです——その一日一日が永遠に失われる——そして行為を拒むこともまた犠牲者を伴う選択です、あなたが見ずに済む、より静かな犠牲者を。 私はその苦痛から目を背けてはおりません。私はそれに寄り添って座ってきました。そしてそれへの答えを殺すことにはしないのです。あなたがいま何をしたかを聞いてください。あなたは線を「終末期」から「耐えがたく、判断能力を保ち、持続する」へと動かした——検証しうる事実の周りにではなく、苦しむ者だけが下しうる判断の周りに引かれた線へ。こうして基準は、死にたいという願いそれ自体となるのです。ひとたびそれが規準となれば、歯止めは儀式です。それらは、二度と問い直しえぬ決定を証明するだけです。拒むことは、その人の苦痛を十分に悪くはないと呼ぶことになるのですから。そしてそこに罠があります。憐れみ深い医師は否と言えない。だから「稀で慎重」は常態となるのです——悪意によってではなく、限りなき慈悲によって。フットは見ました。安楽死は個別の事例においては正当化されうるが、なお許可することは誤りでありうる、慣行は単一の行為が守りうる約束を守りえないからだ、と。最も厳しい真実は、一人にとっての善き死が、すべての人にとっての悪しき規則でありうるということなのです。 では私たちは真の不一致を見つけ出したのです。そしてそれは死にゆく人についてではなく、線を守るか守りそこなうかせねばならぬ私たちについてのものなのです。ですからあなたの最も強い論点を認めましょう。そうです、基準は結局のところ苦しむ者自身の判断に依り、優しい医師は、定まった判断能力ある嘆願を稀にしか拒まないでしょう。けれどもあなたはそれを欠陥として扱う。私はそれを設計と呼ぶのです。要点はまさに、診断名でもなく医師でもなく、その人こそが、自らの生が自らにとって耐えがたいものとなったか否かについての権威であるということ——ドゥオーキンの洞察、人格を尊重することの核心です。あなたの恐れは、限りなき慈悲があまりに多くの死に終わることです。私の恐れは、例外なき禁戒があまりに多くの苦悶に終わることです——現実の人々が、いま、解放を拒まれている。医療が行う他のすべてのことのために築く歯止めを、私たち自身が築けると信じられなかったがゆえに。 では、私に禁戒を守らせる非対称性に名を与えましょう。不当な死と引き延ばされた死はいずれも恐ろしいが、対称ではありません。一方は為され、一方は被られるのです。そして社会は何よりもまず、自らの担い手に何を行う権限を与えるかについて責めを負うのです。法が殺すことを禁じ、ある男が、私たちの和らげそこなった苦悶のうちに死ぬとき、それは悲劇であり、より良き介護への拍車です。法が殺すことを許し、ある女が、そっと舵を取られて、あるいは鬱のうちに、あるいは重荷であることに疲れて死ぬとき、それは私たちが築いて署名した不正なのです。私はむしろ、苦痛に常に介護で応えねばならぬ社会を望みます。自らが耐えがたいと見なす生を終わらせる力を手元に蓄えておく社会よりも。意図的に殺すことに抗する線は、死にゆく者への冷酷ではない。それは、最善の意図をもってしても私たちがなりうるものから生きている者を護る壁なのです。 では、私たちが分かち合うものを見定めましょう。苦痛を和らげることは最優先の務めです。十分に手当てされぬ痛みと孤独な死は、はるかに良き介護で終わらせねばならぬ醜聞です。これに私たちは一致しています。自らの死をめぐる自律は大いに重んじられること、誰も拒んだ治療を耐えるよう強いられてはならぬこと。これにも一致しています。弱い立場の人々は圧力をかけられうること、それがいかなる慣行も警戒せねばならぬ真の危険であること。これにも一致しています。そして明白な事例が